Kolik ryb je v rybníku?

… aneb přínosy, úskalí a důsledky plošného testování s odkazem na pilíře strategie ministra zdravotnictví

Ve své výtečné knize How to Measure Anything uvádí její autor, Douglas W. Hubbard, že často klade účastníkům svých seminářů jednu otázku: jak změříte populaci ryb v jezeře? Téměř vždy se najde někdo, kdo přijde s odpovědí: vysušíme jezero, k čemuž Hubbard uvádí, že pro mnohé je měřit synonymem spočítat, přičemž v tomto případě má měřící metoda, bohužel, fatální důsledky.

Hubbard rovněž poskytuje „správnou“ odpověď – metodu zvanou „chyť a pusť“, jejímž principem je nachytat vzorek ryb, označkovat jej, vypustit ryby zpět, nechat jej promísit se zbytkem populace a poté nachytat nový vzorek a zkoumat statistický výskyt ryb z prvního vzorku v druhém.

Samozřejmě, jak je na první pohled zřejmé, tato metoda neposkytne přesný počet či hmotnost ryb, ale jen jejich odhad, jehož přesnost může záviset jak na faktorech, které jsme schopni ovlivnit (např. velikost vzorku), tak na faktorech, které plně pod kontrolou nemáme (např. mísení ryb). Čímž se dostáváme k dalším otázkám, které by měly měření předcházet a které rozhodují o tom, zda popř. jaký má mít měření smysl:

1. Jaké rozhodnutí by měření mělo podpořit?
2. Co opravdu měříme?
3. V jakém vztahu je měřené k rozhodnutí?
4. Co už o tom víme teď?
5. Jakou hodnotu má další (zpravidla zpřesňující či opakované) měření?

Ve svém projevu označil ministr zdravotnictví Roman Prymula: „Plošné testování české populace s trasováním infekčních pacientů“ jako jeden z pilířů, konkrétně druhý, své strategie. Druhé pilíře to u nás z nějakého důvodu nemají jednoduché. Pojďme se však pokusit dohlédnout, a to v kontextu jak dosud známých informací, tak Hubbardových 5 otázek, jaké by mohlo být možné pokračování.

Pokud jde o známá fakta, přímo v projevu je dále zmíněno: „Druhým pilířem boje proti šíření viru musí být plošné testování. Pracujeme teď velmi intenzivně na průzkumu a odpilotování metody testování na bázi antigenních testů. Tyto testy jsou rychlé, levné a snadné. Prakticky umí ukázat výsledek testu do 15 minut, a pokud by se nám povedlo je zajistit, pak by testování bylo pro všechny občany zdarma a umožnilo by nám, laicky řečeno, zachytit obrovskou množinu infekčních, tedy příznakových pacientů.

Tento způsob testování by nám zásadně pomohl identifikovat nakažené pacienty virem a izolovat je od seniorů a zranitelných skupin obyvatelstva a v důsledku toho neohrozit ekonomiku a chod společnosti. Pokud se nám podaří toto testování provést celoplošně a úspěšně, získáme tím jednak zásadní data o chování viru, a především nám to umožní nastavit výrazně cílenější systém karantény.“

Ke zvýrazněným částem textu pár poznámek:

• Rozhodnutím (Hubbardova otázka č. 1) je tedy, „identifikovat nakažené pacienty virem a izolovat je“. Už v současnosti mohou být důvodem k nařízení domácí karantény „mírné respirační příznaky, pozitivní test nebo kontakt s pozitivní osobou“. Plošné testování odhalí především bezpříznakové nositele, kteří by se patrně k testování jinak nedostavili, avšak rozhodně ne všechny (jisté procento populace se testům vyhne a testy nejsou neomylné). Následná karanténa pozitivně testovaných pak samozřejmě může výrazně přispět ke snížení šíření nákazy.

Pokud ovšem platí prognóza, že k dnešnímu dni může být v ČR až 700 tisíc pozitivních (pravděpodobně by stačilo i číslo o řád menší) a vir se nadále šíří komunitně, pak výsledkem plošného testování nemůže být nic jiného, než nařízení domácí karantény pro většinu populace (kromě pozitivně testovaných i těch, kteří byli či jsou s nakaženou osobou v kontaktu a u kterých mohlo dojít k nakažení až po testu). To je ve značném rozporu s proklamací „neohrozit ekonomiku a chod společnosti,“ resp. nevidím jinou možnost, v jakou by za dané situace mohly výsledky plošného testování vyústit.

Navíc, dojde sice (jednorázově) k pozastavení komunitního šíření, avšak nebudou-li přijata opatření pro dobu po ukončení karantény, a o těchto opatřeních se v projevu nemluví, je možné očekávat opakování téhož za několik měsíců znovu. V podstatě se vrátíme do obdobné situace, jaká zde byla v červnu – jen s tím rozdílem, že nákazu prodělá větší počet obyvatel. Tyto cykly se budou opakovat, dokud populace nezíská kolektivní imunitu (pokud je to u tohoto typu nákazy vůbec možné) nebo se nepodaří získat bezpečnou a dostupnou vakcínu.

Je otázkou, jaký má potom smysl plošný test vůbec provádět (Hubbardovy otázky 4 a 5), resp. do jaké míry bude toto rozhodnutí výsledkem testu ovlivněno (otázka 3). Nebo chcete-li, zda rovnou nepřistoupit k druhému kroku, tj. izolaci. Koneckonců, úsilí zdravotníků, které by pro vykonání testů v takovéto šíři bylo potřeba, je jistě potřeba i jinde.

• Byť je to asi v kontextu vážnosti situace sekundární otázka, testy zdarma nebudou – zaplatí je daňový poplatník. Ve zdůvodňování smyslu by proto bylo více než vhodné transparentně vysvětlit i ekonomickou stránku projektu a výběr dodavatelů (opět, otázka 5).
• Je beze vší pochyby pravdou, že jedním ze současných palčivých problémů je relativně dlouhá doba mezi odebráním testovacího vzorku a sdělením výsledku. Pokud by se ji podařilo zkrátit na 15 minut, mohl by to být významný pozitivní krok, který i u průběžně prováděných testů může mít výrazný vliv na snížení reprodukčního čísla R. Rovněž pozitivní by bylo, pokud by se zvýšila dostupnost k testům (tj. navýšila testovací kapacita). Předpokladem ovšem je, aby tyto výhody nebyly vykoupeny snížením kvality výsledků testů. Předpokládám, že o přesnosti metody (tj. očekávaném výskytu falešně pozitivních i falešně negativních výsledků) budeme zavčas informováni.

Jakkoli postrádá plošné testování onen fatální efekt vysoušení jezera, jedná se o strategický postup ze stejné dílny. Pro účely izolace je vlastně jedno, zda k ní dojde na základě pozitivního výsledku nebo na základě kontaktu – jistě by bylo možné nalézt model, který by poskytoval obdobné výsledky, ale výrazně snížil počet testovaných jejich pečlivým výběrem.

Rychlejší, snazší, levnější a dostupnější testy, budou-li taktéž dostatečně spolehlivé, jistě budou přínosem i pro průběžné testování – mohly by se použít i pro rychlejší uvolňování z karantény.

Nejdůležitějším bodem je však to, co zmíněno není – k čemu hodláme využít čas, který by nám provedení testů a následná izolace, a to za cenu nemalých nákladů, získaly. Bez toho se může jednat přinejlepším o taktiku poslední záchrany při akutní hrozbě zhroucení zdravotního systému (první pilíř strategie), která může být spuštěna i na základě jiných ukazatelů (např. dostupnosti lůžek a především dostupnosti zdravotníků, jimž mohou uvolnit ruce i postupy, které s léčbou nákazy nemají nic společného, jak se píše například zde).